Legionnaires’ disease in Europe, 1997 Twenty-four member countries of the European working group for Legionella infections (EWGLI) contributed data to the 1997 European dataset.
The data were obtained through completion of a set of reporting forms which have been used annually since 1993. The forms consist of 7 tables which collate data from the participating countries in a standardized way.
The same 24 countries contributed data in both 1996 and 1997. The aggregated data show a total of 1 360 cases of legionnaires’ disease in 1997 (Table 1). This was 203 fewer cases than were reported in 1996, but 105 more than in 1995. However, if the cases associated with the large community outbreak in Spain in 1996 are considered separately, the overall trends are upwards since 1995.
Ten countries reported more cases in 1997 than in 1996, 9 reported less and 5 the same number in both years. Five countries reported more than 100 cases each (Denmark, England and Wales, France, Germany (area) and Spain). In 1997, 136 deaths were reported – an overall case-fatality rate of 10% compared with 4.9% in 1996.
There was no information on the outcome of nearly 400 cases from 6 countries, but in countries where more detailed information existed, the case-fatality rates ranged from less than 10% to 30%. Rate of infection The total European rate of infection for 1997 was 3.9 cases per million population. This rate was derived from an aggregated population of 351 million and was lower than that calculated for 1996. Individual country rates were calculated from the population base reported from each centre or country. Croatia, Germany, Greece, Portugal, the Russian Federation and Turkey provided rates based on area statistics rather than national statistics. Denmark and Germany have continued to show the highest rates of infection at 24 and 20.7 cases per million population respectively, and in 1997 were followed by Switzerland (10.2), Sweden (8.4) and Croatia (5.0). All other countries reported a rate between 0 and 4.4 cases per million popula-tion. Many studies have shown that legionellosis is both

Table 1 Legionnaires’ disease.....................selected European countries, 1997 Tableau 1 Maladie des légionnaires............certains pays européens, 1997

underdiagnosed and underreported.
Thus the rate of 24 cases per million population in Denmark may be close to the true rate in European countries, since 80% of the Danish cases were acquired in their own country and were detected through their national surveillance system and centralized laboratory facilities.
The male/female ratio has remained similar for the last 3 years at 2.5-3:1. In 1997, 69% of the cases were male, 27% were female and 4% unknown.
Categories of cases Contributing countries were asked to define their cases by category of risk group, i.e. whether the cases were considered to be community-, hospital- or travel-associated. The proportion of community-acquired cases in 1997 was 29%, compared with almost 40% in 1996 and 21% in 1995.
The proportion of nosocomial and travel cases in 1997 was 16% and 22% respectively (higher than in 1996), whereas cases of an unknown risk group category have continued to fall, from half the dataset in 1995 to one-third in 1997.
In 1997, 33 outbreaks or clusters were detected by individual countries, two-thirds of which were travel-associated.
The remainder were linked to hospitals (4) and to the community (8). Although 21 travel clusters were detected by individual countries, the EWGLI surveillance scheme detected 25 clusters in 1997, the difference once again demonstrating how an international database confers added value to surveillance of travel-associated legionnaires' disease.
The number of cases associated with the outbreaks and clusters in 1997 was 91 (6.7%), the smallest number since 1994 when 5% of the cases were known to be part of clusters or outbreaks.
The detection of more travel-related clusters in individual European countries may reflect improved ascertainment of travel-associated infection in the country of residence while the small number of cases involved may indicate early implementation of control measures in the country of infection. Outbreaks by reporting country Outbreaks and clusters were reported by 8 countries, but several EWGLI countries were still unable to provide any epidemiological data associated with the cases of legionnaires' disease they diagnosed. Austria, England, Spain and Sweden reported nosocomial outbreaks.
All the community outbreaks came from England and were mostly associated with industrial premises where cooling towers were suspected to be the source of infection. The travel-associated clusters were detected by Denmark, England and Wales, France, the Netherlands, Scotland and Sweden, when 2 or more cases in their nationals were linked to the same accommodation abroad. An outbreak of Pontiac fever involving 5 cases linked to a food factory was also reported by Denmark. Outbreaks by source of infection Of the 33 outbreaks or clusters reported in 1997, 3 were due to hot or cold water systems, 2 of which were noso-comial, 1 to spa water on a Rhine cruise ship, and the rest were of unknown source.
Travel-associated infection The total number of travel-associated cases of legionnaires' disease has continued to rise since 1995, although they are still regarded as an underestimate of travel-related infection.
Travel within Europe accounted for the majority of these cases but has declined from 88% in 1995 to 78% in 1997. Altogether 14 countries reported a total of 297 travel-associated cases. Eight countries reported a total of 34 cases linked to travel in their own country, and 13 countries reported 263 cases linked to travel abroad.
The countries mainly linked to infection included
Spain (55 cases),
France (38),
Turkey (34),
Italy (29),
Greece (18),
Portugal (15),
Germany (11)
United Kingdom (8).
Notable outbreaks in 1997 included 16 cases linked to a hotel in Istanbul (Turkey), 6 cases linked to a hotel in southern Portugal and 6 cases on a Rhine cruise ship.
Although the absolute number of cases of legionnaires' disease was less for travel to Turkey than for Spain, rates of infection per million visitors from the United Kingdom showed Turkey to have a rate of 14 cases per million visitors compared with 4.6 for Spain. Rates of infection for visitors from the United Kingdom to Greece, Italy and Spain were all very similar at between 3.3 and 5.3. Methods of diagnosis For all reported cases in 1997, 265 (19.5%) were diagnosed by culture of the organism; 393 (29%) by sero-conversion; 368 (27%) by urinary antigen detection; 248 (18%) by a single high antibody titre; 34 (2.5%) by respiratory antigen detection and 42 (3%) by polymerase chain reaction (PCR) or another method (Table 2).
The method of diagnosis was not known for 10 cases (1%). Rates for isolation have remained similar for the past 3 years at 18%-19%. Seroconversions have remained the same for the last 2 years, but urinary antigen detection has shown a big increase from 16% in 1996 to 27% in 1997.

L. pneumophila serogroup 1 infection accounted for 873 (64%) of the total cases; 21% of these were diagnosed by isolation and 26% by seroconversion. The largest pro-portion of serogroup 1 infections was diagnosed by urinary antigen (37%). Single high titres to serogroup 1 infection accounted for another 11% of the cases. L. pneumophila of other or undetermined serogroups accounted for 402 (29%) of the reports in 1997. Of these, 70 (17%) were diagnosed by isolation and of the remain-der, most (62%) were diagnosed serologically.
Further classification of the undetermined serogroups or unknown species would be possible if better information were avail-able from some countries.
In 1997, 85 (6%) of the reports were of other Legionella species or unknown species, the same proportion as in 1996.
Of the 265 isolates reported (Table 3), 187 (71%) were due to L. pneumophila serogroup 1 infection. 33 were L. pneumophila but serogroup unknown and 37 were sero-groups 3-14. Three isolates were diagnosed as L. micdadei: 1 from Austria, 1 from Germany and 1 from Italy; 1 as L. saint helensi from France; 2 as L. longbeachae (1 from Norway and 1 from England which was a dual infection along with L. pneumophila serogroup 1).
The L. gormanii was reported by Finland. For 1 isolate the Legionella species was not given. Case definitions At the 13th meeting of the European working group for Legionella infections, held in Helsinki from 31 May to 2 June 1998, the case definition for international reporting of legionnaires' disease, was discussed.
In the light of recent developments in microbiological diagnostic methods, the group agreed to modify the case definition used by EWGLI countries by changing the status of a case diag-nosed by urinary antigen detection from a presumptive diagnosis to a confirmed diagnosis.
They also agreed to recommend to WHO that a meeting of experts be convened to review the WHO Memorandum on legionnaires' disease. The new case definition has been retrospectively applied to the EWGLI database from 1 January 1997.

1 Epidemiology, prevention and control of legionellosis: memorandum from a WHO meeting. Bulletin of the World Health Organization, 68 (2): 155-164 (1990).

Conclusion
The coordinating centre 2 is grateful to all the collaborators for providing more and better information to the scheme each year. In 1995, epidemiological information was avail-able on about 50% of the European dataset. In 1996 this increased to 60%, and in 1997 it was nearly 70% of the dataset.
The value of the epidemiology is reflected in the higher proportion of deaths reported, the number of clusters detected and the reported increase in cases associated with travel.
Outbreaks linked to community-acquired infection continued to be underrepresented in the European dataset. Only England reported them in 1997.
However, it is assumed that other European countries with towns and cities that include industrial and commercial areas must also have had similar outbreaks, since poorly maintained cool-ing towers and air-conditioning systems are internationally recognized sources of community-acquired Legionella in-fection.
Travel-associated infections on the other hand were reported by several countries, and highlight the em-phasis within Europe in following up cases which may have a detrimental effect on local tourist economies.
From the total dataset in 1997, the proportion of cases which were linked to travel was 22%. These cases were included in the European surveillance scheme for travel-associated legionnaires' disease which was established in 1987.
The scheme, which has been coordinated from London since 1993 and supported by funds from the European Commission, has been highly successful in meeting its objectives of detecting clusters and outbreaks of travel-associated infection.
This funding continues until January 2000.
(Based on: A report from the European working group for Legionella infections, PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, London, United Kingdom.)

Maladie des légionnaires en Europe, 1997 Vingt-quatre pays membres du Groupe de travail européen sur les infections à Legionella (EWGLI) ont fourni des données pour le fichier européen de 1997. Ces informations ont été obtenues au moyen des formulaires de notification utilisés tous les ans depuis 1993. Ils comportent 7 tableaux pour recueillir les données prove-nant des pays participants de manière standardisée. Les mêmes 24 pays ont fourni des données en 1996 et 1997. En 1997, les données cumulées montrent un total de 1 360 cas de maladie des légionnaires (Tableau 1). Cela représente 203 cas de moins qu’en 1996, mais 105 de plus qu’en 1995. Toutefois, si l’on envisage séparément les cas associés à la flambée importante surve-nue dans une communauté en Espagne en 1996, la tendance générale est à la hausse depuis 1995. Dix pays ont signalé plus de cas, 9 moins de cas et 5 autant de cas en 1997 qu’en 1996. Cinq pays ont notifié plus de 100 cas chacun (Allemagne (région), Angleterre et Pays de Galles, Danemark, Espagne et France). En 1997, 136 décès ont été signalés, soit un taux global de létalité de 10%, contre 4,9% en 1996. Néanmoins on ignore pour près de 400 cas en provenance de 6 pays l’issue de la maladie mais, dans les pays pour lesquels on dispose d’informations plus dé-taillées, le taux de létalité a varié de moins de 10% à 30%. Taux d’infection Pour l’ensemble de l’Europe, le taux d’infection en 1997 était de 3,9 cas par million d’habitants. Il a été établi pour une population totale de 351 millions d’habitants et il est inférieur à celui calculé pour 1996. Les taux pour chaque pays sont calculés à partir de la population indiquée pour chaque centre ou chaque pays. L’Alle-magne, la Croatie, la Fédération de Russie, la Grèce, le Portugal et la Turquie ont donné des taux reposant sur des statistiques régio-nales plutôt que nationales. Le Danemark et l’Allemagne ont continué de montrer les taux d’infection les plus élevés avec 24 et 20,7 cas par million d’habitants respectivement, suivis en 1997 par la Suisse (10,2), la Suède (8,4) et la Croatie (5,0). Tous les autres pays ont notifié un taux d’infection situé entre 0 et 4,4 cas par million d’habitants. De nombreuses études ont montré que les légionelloses sont à la fois sous-diagnostiquées et sous-notifiées. Ilse pourrait donc que le taux de 24 cas par million d’habitants au Danemark soit proche du taux véritable dans les pays européens car 80% des cas danois ont été contractés dans leur propre pays et ont été détectés par le système national de surveillance et des installations de laboratoire centralisées. Le rapport hommes/femmes est resté inchangé au cours des 3 dernières années à 2,5-3:1. En 1997, 69% des cas étaient des hommes, 27% des femmes et 4% de sexe inconnu. Classement des cas Il a été demandé aux pays participants de classer les cas en fonction des groupes à risque, c’est-à-dire selon la source de contamination: communauté, hôpital ou voyage. La proportion des cas d’origine communautaire a été de 29% en 1997 contre près de 40% en 1996 et 21% en 1995. En 1997, la proportion des cas d’origine nosoco-miale et de ceux dus aux voyages était de 16% et 22% respective-ment (chiffres plus élevés qu’en 1996), tandis que le nombre de cas appartenant à un groupe à risque inconnu a continué de décliner, passant de la moitié du total en 1995 à un tiers en 1997. En 1997, les différents pays ont détecté 33 flambées ou agré-gats de cas dont deux tiers sont liés aux voyages. Quant au reste, on a attribué une origine nosocomiale pour 4 d’entre eux et une origine communautaire pour 8 d’entre eux. Bien que 21 agrégats de cas associés aux voyages aient été détectés par les pays, le système de surveillance de l’EWGLI en a détecté 25 en 1997, la différence démontrant une fois encore la valeur ajoutée qu’une base internationale de données peut conférer à la surveillance de la maladie des légionnaires chez le voyageur. Le nombre de cas associés à des flambées ou à des agrégats a été de 91 (6,7%) en 1997, soit le plus faible depuis 1994 où il s’était établi à 5%. Le dépistage d’un plus grand nombre d’agrégats de cas liés à des voyages dans les pays européens pourrait refléterune amélioration dans l’établissement de l’origine de l’infection dans le pays de résidence tandis que le petit nombre de cas impli-qués pourrait indiquer une instauration précoce des mesures de lutte dans le pays où les infections sont contractées. Flambées par pays notificateur Huit pays ont notifié des flambées ou des agrégats de cas, mais plusieurs pays de l’EWGLI ne peuvent toujours pas fournir de données épidémiologiques concernant les cas de maladie des lé-gionnaires qu’ils diagnostiquent. L’Angleterre, l’Autriche, l’Espa-gne et la Suède ont signalé des flambées nosocomiales. Toutes les flambées communautaires sont survenues en Angleterre et on les a surtout associées à des sites industriels où l’on soupçonne que les tours de refroidissement sont à l’origine de l’infection. L’Angle-terre et le Pays de Galles, le Danemark, l’Ecosse, la France, les Pays-Bas et la Suède ont détecté des agrégats de cas associés aux voyages, c’est-à-dire 2 cas ou plus parmi les ressortissants de ces pays, associés au même hébergement à l’étranger. Le Danemark a également signalé une flambée de 5 cas de fièvre de Pontiac associée à une usine de produits alimentaires. Flambées par source d’infection Des 33 flambées ou agrégats de cas signalés en 1997, les systèmes d’eau chaude ou froide en ont provoqué 3, dont 2 d’origine noso-comiale et 1 à cause d’une eau de source sur un bateau de croisière sur le Rhin. L’origine est inconnue pour les autres. Infections acquises lors de voyages Le nombre total de cas de maladie des légionnaires associés aux voyages a continué d’augmenter depuis 1995, bien qu’on consi-dère toujours qu’il soit sous-estimé. Les voyages à l’intérieur de l’Europe ont été à l’origine de la majorité des cas, mais la propor-tion est passée de 88% en 1995 à 78% en 1997. En tout 14 pays ont notifié 297 cas associés aux voyages. Huit pays ont signalé un total de 34 cas liés à des voyages à l’intérieur du pays et 13 pays ont signalé 263 cas liés à des voyages à l’étranger. Les principaux pays associés aux infections sont l’Espagne (55 cas), la France (38), la Turquie (34), l’Italie (29), la Grèce (18), le Portugal (15), l’Allemagne (11) et le Royaume-Uni (8). Les flambées notables en 1997 ont été les suivantes: 16 cas liés à un hôtel à Istanbul (Turquie), 6 cas liés à un hôtel dans le sud du Portugal, et 6 cas sur un bateau de croisière sur le Rhin. Bien qu’en nombre absolu le nombre de cas de maladie des légionnaires soit moins élevé pour les voyages en Turquie qu’en Espagne, le taux d’infection par million de visiteurs en provenance du Royaume-Uni s’établit à 14 cas par million pour la Turquie contre 4,6 cas par million pour l’Espagne. Les taux d’infection pour les visiteurs britanniques en Espagne, en Grèce et en Italie sont très similaires entre 3,3 et 5,3. Méthodes de diagnostic Sur tous les cas notifiés en 1997, 265 (19,5%) ont été diagnostiqués par culture du micro-organisme; 393 (29%) par séroconversion; 368 (27%) par détection de l’antigène dans l’urine; 248 (18%) par un titre élevé des anticorps dans un sérum unique; 34 (2,5 %) par recherche de l’antigène dans les voies respiratoires et 42 (3%) par amplification génique (PCR) ou une autre méthode (Tableau 2). La méthode de diagnostic est inconnue pour 10 cas (1%). La proportion d’isolements est restée la même pendant 3 ans à 18%-19%. La situation est restée identique pour les séroconver-sions au cours des 2 dernières années, mais la détection antigéni-que dans l’urine a beaucoup progressé, passant de 16% en 1996 à 27% en 1997.
L. pneumophila, sérogroupe 1, a infecté 873 cas (64% du total); 21% d'entre eux ont été diagnostiqués par isolement et 26% par séroconversion. La plus grande proportion des infections par le sérogroupe 1 a été diagnostiquée par détection antigénique dans l'urine (37%) et 11% par un seul titre élevé. Les L. pneumophila d'autres sérogroupes ou de sérogroupe inconnu ont représenté 402 (29%) des notifications en 1997. L'isolement a été la méthode de diagnostic employée pour 70 de ces cas (17%) et la sérologie pour la majorité des cas restants (62%). Si certains pays fournissaient de meilleures informations, il serait possible de classer davantage les sérogroupes non déterminés ou les espèces inconnues. En 1997, 85 notifications (6%) concernaient d'autres espèces de Legionella ou des espèces inconnues, la même proportion qu'en 1996. Sur les 265 isolements notifiés (Tableau 3), 187 (71%) prove-naient d'infection à L. pneumophila sérogroupe 1. Pour 33 d'entre eux, il s'agissait de L. pneumophila mais de sérogroupe inconnu et pour 37, il s'agissait des sérogroupes 3-14. On a diagnostiquéL. micdadei pour 3 isolements: 1 en Allemagne, 1 en Autriche et 1 en Italie; L. saint helensi pour 1 isolement en France; L. longbeachae pour 2 isolements (1 en Norvège et 1 en Angleterre, lequel avait une double infection avec également L. pneumophila sérogroupe 1). La Finlande a signalé L. gormanii. L'espèce n'a pas été donnée pour 1 isolement. Définitions de cas La 13e réunion du Groupe de travail européen sur les infections à Legionella, organisée à Helsinki du 31 mai au 2 juin 1998, a discuté de la définition de cas pour la notification internationale de la maladie des légionnaires. 1 Au vu des développements récents dans les méthodes de diagnostic microbiologique, le groupe a convenu de modifier la définition de cas en usage dans les pays de l'EWGLI en faisant passer le statut du cas diagnostiqué par détection anti-génique dans les urines de celui de diagnostic présomptif à celui de diagnostic confirmé. Il a été également convenu de recommander àl'OMS d'organiser une réunion d'experts pour réviser le Mémo-randum de l'Organisation sur la maladie des légionnaires. La nouvelle définition de cas a été appliquée rétrospectivement à la base de données de l'EWGLI à partir du 1 janvier 1997.

1 Les légionelloses, épidémiologie et lutte: mémorandum d'une réunion de l'OMS. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé, 68 (5): 561-570 (1990).
Conclusion

Le centre de coordination 2 souhaite remercier tous ses collabora-teurs qui donnent chaque année au système de meilleures informa-tions en quantité et en qualité. En 1995, les données épidémiologi-ques étaient disponibles pour environ 50% du fichier européen. Ce chiffre est passé à 60% en 1996 puis à près de 70% en 1997. La proportion des décès notifiés, le nombre des agrégats de cas détec-tés et l'augmentation signalée du nombre des cas associés aux voyages reflètent l'importance de l'épidémiologie. Les flambées liées aux infections d'origine communautaire continuent d'être sous-représentées dans le fichier européen. Seule l'Angleterre en a notifiées en 1997. On pense cependant que d'autres pays européens avec des villes comportant des zones industrielles et commerciales doivent avoir connu des flambées similaires dans la mesure où les tours de refroidisse-ment et les systèmes d'air conditionné mal entretenus sont reconnus internationalement comme étant à l'origine d'infections communautaires à Legionella. D'un autre côté, les infec-tions associées aux voyages ont été signalées par plusieurs pays et elles soulignent l'accent mis en Europe sur le suivi des cas qui peuvent avoir un effet négatif sur les économies locales dépen-dant du tourisme. La proportion de cas liés au voyage dans l'ensemble du fichier pour 1997 est de 22%. Il s'agit des cas faisant partie du système de surveillance européen pour la maladie des légionnaires associée aux voyages, créé en 1997. Ce système, coordonné depuis Londres dès 1993 et soutenu par des fonds de la Commission européenne, a connu un grand succès dans la réalisation de ses objectifs: la détection des agrégats de cas et des flambées épidémiques associés aux voyages. Ce financement se poursuivra jusqu'en janvier 2000.
(D'après un rapport du Groupe de travail européen sur les infec-tions à Legionella,
PHLS Communicable Disease Surveillance Centre, Londres, Royaume-Uni.)

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD
21 AUGUST 1998 -73rd YEAR

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE
73- ANNÉE -21 AOÛT 1998