LEGIONNAIRES' DISEASE
UPDATES

Information on cases of legionnaires' disease in Europe was obtained through completion of the annual reporting forms prepared by the Communicable Disease SurveillanceCentre (CDSC) Public Health Laboratory Service inLondon, United Kingdom. These forms have now been used since 1993 and consist of 7 tables which collect data from the participating countries in a standardized way.
As in 1995, data were returned from all 24 collaborating countries in Europe.

For 1996, the aggregated data show a total of 1566 reports of legionnaires' disease from 24 European countries (Table 1). This represents nearly 300 more cases in 1996 than in 1995 and nearly 400 more cases than in 1994.
Most of the increase in 1996 was due to a large community outbreak that occurred in Spain.
Ten countries reported more cases in 1996 than in 1995, 12 reportedless and 2 the same number in both years. Four countries reported more than 100 cases each (Spain, 430; France, 294; England and Wales, 200; and Germany[North and South-East], 181).

The number of deaths reported in 1996 was 77, i.e. an overall case-fatality rate of 4.9% compared with 7.7% in1995. However, a total of 647 cases from 5 countries were reported without information on the numbers of with these cases. In countries where more detailed information exists, the case-fatality rate varied from 4% to 30%.
Allowing for the large number of unknown outcomes for many of the cases in some countries, the decline in the number of deaths may or may not be real. Ifreal, it could be due to the more rapid diagnosis of legionnaires' disease through the use of the urinary antigen detection test and therefore the earlier start of appropriate antibiotic therapy.

Rate of infection per million population

National surveillance data are not available for every country

in Europe. Thus the rate per million is calculated from the population base reported from each centre or country.Germany, Croatia and Denmark have continued to show ahigher rate of infection than other countries. Spain, Greeceand France have the next highest rates, with all othercountries reporting a rate between 0 and 5 cases per million population.
The average European rate of 4.45 casesper million population for 1996 was calculated from anaggregated population of 352.3 million and increased byalmost 1 case per million population from the previous year.

In 1996, 71% of the reported cases were male and 29% female.
The male:female ratio has remained similar for the last 3 years (between 2 and 2.5:1).

Category of cases

As in previous years, data have been analysed by category of risk group,
i.e. whether the cases were considered to be community, hospital or travel-acquired. The number of community-acquired cases increased from 16% in 1994 to 21% in 1995, and to almost 40% in 1996 while the proportion of nosocomial and travel cases were similar for the last 2 years. There has been a continued decline in the proportion of cases of unknown category of risk group, from 55% in 1994 to 50% in 1995 and 38% in 1996.

Twenty-two outbreaks or clusters were detected by individual countries in 1996. Two of these were linked to hospitals, 8 to the community and 12 to travel. The total number of reported outbreaks has remained static for the past 3 years but there were more community and fewernosocomial outbreaks detected than in 1995. Although travel-associated clusters receive wide publicity, only 12 were reported in 1996 by individual countries alone. The European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) surveillance scheme detected around 20 travel-related outbreaks, the difference demonstrating very clearly how an international database confers added value to surveillance of travel-associated legionnaires' disease. Although the number of outbreaks per year has remained similar, the number of cases associated with out-breaks in 1996 was double that of 1995, which itself was twice as many as in 1994. The proportion has increased from 5% to 10% and to 21% over 3 years. Most of the increase in 1996 was due to the large outbreak in Spain but elsewhere it may be accounted for by improved surveillance and detection of cases.

Outbreaks by reporting country

Many countries are still unable to provide any epidemiological data associated with the cases of legionnaires' disease they diagnose. In 1996, only 9 countries reported details of outbreaks (Austria, Croatia, Denmark, England and Wales, Italy, Scotland, Spain, Sweden and Turkey).Only Austria and Spain reported nosocomial outbreaks,and in Austria the outbreak occurred in a hospital that had reported legionellosis since 1985.
Seven of the 8 community outbreaks were reported from England and Wales,and were linked to industrial sites and contaminated cooling towers. The other community outbreak occurred in Spain during September and October and was related to an industrial area near Madrid where several cooling towers were found to be positive for L. pneumophila sero-group1.
One of these towers was located in the area with the biggest concentration of cases and yielded an isolate that was indistinguishable from clinical isolates obtained from several patients.
The remaining 3 outbreaks from England and Wales were travel-associated: 1 to Spain,1 to the United States of America and 1 to Antigua and Barbuda in the Caribbean.

Outbreaks by source of infection

Of the 22 outbreaks reported in 1996, 10 were due to hot or cold water systems, 6 to wet cooling systems and 1 to spa water. Five had an unknown source, 1 of which was the nosocomial outbreak in Spain, and the remaining outbreaks were travel-associated.

Travel-associated infection

The total number of travel-associated cases of legionnaires' disease in 1996 (246) showed an increase compared with 1995 and 1994. However, some countries still have no information available on travel-associated cases,which indicates that these numbers continue to be an under estimate. In 1996, 31 cases from 9 countries were linked to travel in the country of residence and 215 cases from 15 countries to travel outside the country of residence.
Travel within Europe accounted for the majority of these cases, but declined from 88% in 1995 to 80% in 1996.
Forty-nine cases were linked to travel to Spain,
31 to Italy,
28 to Turkey,
23 to France,
19 to Greece,
7 to Germany
7 to United Kingdom.
Other cases linked to travel in Europe included a Mediterranean cruise and between 1 and 6 cases in 12 other European countries.Twenty per cent of travel-associated infection were acquired outside Europe and new countries of infection that emerged in 1996 were the Caribbean countries and SouthAfrica, highlighting changing patterns of tourism amongst European residents. As in previous years, travel cases should always be assessed in relation to the large number of travellers to popular holiday countries such as France and Spain. Ratesof infection per million United Kingdom visitors currently show Turkey to have a rate of 9.25 cases per million visitors which is over twice the rate for Spain (3.85). As faras United Kingdom visitors are concerned, infection rates for Greece, Italy, Portugal and Spain are all very similar (between 3.25 to 4.31 cases per million visitors).

Methods of diagnosis

For all reported cases in 1996,
287 (18%) were diagnosedby culture,
447 (29%) by seroconversion,
253 (16%) byurinary antigen detection,
377 (24%) by a single highantibody titre,
16 (1%) by respiratory antigen detection
12 (0.8%) by polymerase chain reaction (PCR).
The method of diagnosis was reported as other or unknown in 174 cases (11%). Rates for isolation and urinary antigen detection remained the same as in 1995, but the proportion of diagnoses by seroconversion has declined from 42%to 29% since 1995, and for single high titres it has in-creasedfrom 19% to 24%.
The reason for the decline in reporting of serological four-fold rises is unclear but could be due to shorter stays in hospital and lack of follow-up of individual patients or to hospital policy decisions to save resources and not tofollow up patients for further serology when treatment has already been administered.
L. pneumophila serogroup 1 infection accounted for1 176 (75%) of the total cases; 18% of these were diagnosedby isolation and 26% by seroconversion. The remainder were diagnosed by urinary antigen detection(20%) and by single high titre (21%).L. pneumophila of other or undetermined serogroups accounted for 284 (18%) of the reports for 1996. Cultureof the organism was reported for 58 (20%) of these casesand the rest were mainly diagnosed serologically. One suspects that if more information was available, many of the undetermined serogroups or unknown species would be reclassified as infections due to L. pneumophila sero-group1.
A smaller proportion of cases were reported as otherLegionella species or unknown species in 1996, i.e. 103(7%) compared with 114 (11%) in 1995.Of the 287 isolates reported, 276 (96%) were due toL. pneumophila infection. After serogroup 1, the L. pneu-mophilasero groups most commonly isolated were sero-groups3, 5 and 6 and are specified in Table 2. Nineteen isolates of L. pneumophila were reported as unknown sero-group.Two culture-proven infections were due toL. bozemanii, 1 from Denmark and 1 from France; 1 was due to L. feelii and 1 to L. parisiensis, both of which alsocame from France. For 7 isolates the Legionella species was not given.

Conclusion

It is encouraging to note that collaborating countries are continuing to provide more detailed information each yearto the scheme. Surveillance has improved in many countries to the extent that incomplete epidemiological infor-mationdecreased from 50% in 1995 to 38% in 1996. The overall number of cases reported from Europe has continued to increase since 1994 and is partly accounted for by improvements in reporting from individual countries.However, improved surveillance of deaths due to legion-naires' disease remains a priority for the European data set in order to monitor the continued effectiveness of control measures in community, hospital and hotel settings.
Outbreaks linked to community-acquired infections continue to be under-represented in the European dataset.From the 24 countries that returned their annual data for1996, only 2 reported community outbreaks. All these outbreaks were detected in England and Wales, except one which was reported from Spain. Most countries in Europe contain large industrial conurbations where it is possiblefor inadequately maintained cooling towers to give rise toLegionella infection in the local population. It is highly likely therefore that many industrial-related outbreaks remain undetected in countries without enhanced surveillance.In contrast, clusters of travel-associated infections were recognized in several countries, highlighting perhaps the greater willingness of collaborating countries to followup these cases because of the international tourism dimen-sionand economic implications that are associated with them.The proportion of cases from the total dataset in 1996 which were linked to travel was 16%, i.e. the same proportionas the previous year. These are the cases included in the European Surveillance Scheme for Travel-Associated Legionnaires' Disease which was established in 1987. The scheme, which has been coordinated from London since 1993 and supported by funds from the European Commission,has been highly successful in meeting its objectives of detecting clusters and outbreaks of travel-associated infection.
(Based on: A report from the European Working Groupfor Legionella Infection [EWGLI]; Communicable Disease Surveillance Centre, London.)

Maladie des légionnaires en Europe, 1996

Introduction

Les informations sur les cas de maladie des légionnaires en Europeont été obtenues au moyen des formulaires de notification annuellepréparés par le Communicable Disease Surveillance Centre (CDSC)Public Health Laboratory Service de Londres, Royaume-Uni. Cesformulaires sont utilisés depuis 1983 et comportent 7 tableauxpour recueillir les données provenant des pays participants demanière standardisée. Comme en 1995, 24 pays ont fourni desdonnées pour 1996.

En 1996, les données cumulées montrent un total de 1 566 casde maladie des légionnaires dans 24 pays européens (Tableau 1).Cela représente près de 300 cas de plus qu'en 1995, et près de 400de plus qu'en 1994. La majeure partie de l'augmentation de 1996est due à une importante flambée dans une communauté enEspagne. Dix pays ont signalé plus de cas, 12 moins de cas, et2 autant de cas en 1996 qu'en 1995. Quatre pays ont notifié plus de100 cas chacun (l'Espagne, 430; la France, 294; l'Angleterre et lePays de Galles, 200; et l'Allemagne [Nord et Sud-Est ], 181).

En 1996, 77 décès ont été signalés, soit un taux global delétalité de 4,9%, contre 7,7 % en 1995. Néanmoins, on ignorepour 647 cas en provenance de 5 pays le nombre de décès qui en arésulté. Le taux de létalité varie de 4% à 30% dans les pays pourlesquels on dispose d'une information plus détaillée. En tenantcompte du nombre important de cas dont on ignore l'issue danscertains pays, la baisse du nombre des décès ne s'inscrit pasforcément dans la réalité. Si cette baisse était bien réelle, ellepourrait être due à un diagnostic plus rapide de la maladie deslégionnaires grâce au test de détection des antigènes dans l'urine,permettant de mettre en oeuvre plus rapidement l'antibiothérapieadaptée.

Taux d'infection par million d'habitants

On ne dispose pas des données de surveillance nationale pour tousles pays d'Europe. Le taux par million est donc calculé à partir de la population signalée pour chaque centre ou chaque pays. L'Allemagne,la Croatie et le Danemark ont continué de montrer des tauxd'infection supérieurs à ceux d'autres pays. L'Espagne, la Grèce etla France viennent ensuite, tous les autres pays notifiant un nom-brede cas situé entre 0 et 5 par million d'habitants. Le taux moyende 4,45 cas par million pour l'Europe en 1996 a été calculé pourune population totale de 352,3 millions et a augmenté de près d'uncas par million d'habitants par rapport à l'année précédente.

En 1996, 71% des cas étaient des hommes, 29% des femmes.Le rapport hommes:femmes est resté inchangé au cours des 3 der-nièresannées (entre 2 et 2,5:1).

Classement des cas

Comme pour les années précédentes, les données ont été analyséesen fonction des groupes à risque, c'est-à-dire selon la source de lacontamination: communauté, hôpital ou voyage. Le nombre descas d'origine communautaire est passé de 16% en 1994 à 21% en1995 et à près de 40% en 1996, tandis que la proportion des casdus à une transmission nosocomiale ou lors d'un voyage est restéela même au cours des 2 dernières années. On a observé un déclinconstant de la proportion de cas appartenant à un groupe à risquede catégorie inconnue: 55% en 1994 puis 50% en 1995 et 38% en1996.

Les différents pays ont détecté 22 flambées ou agrégats en1996. Deux flambées étaient liées aux hôpitaux, 8 à la commu-nautéet 12 aux voyages. Le nombre total des flambées signalées estresté identique pour les 3 dernières années, mais on en a observédavantage d'origine communautaire et moins d'origine nosoco-mialequ'en 1995. Bien que les cas groupés associés aux voyagesfassent l'objet d'une grande publicité, les pays n'en ont signalé que12 en 1996. Le formulaire de surveillance du Groupe de travaileuropéen sur les infections à Legionella (EWGLI) a détecté une vingtaine de flambées liées aux voyages, la différence montrant trèsclairement la valeur ajoutée qu'une base de données internationalepeut conférer à la surveillance de la maladie des légionnaires chez le voyageur.

Bien que le nombre de flambées par année soit resté le même,le nombre des cas qu'elles ont entraînés a doublé en 1996 parrapport à 1995, année où il avait déjà doublé par rapport à 1994.La proportion est passée de 5% à 10% puis à 21% au cours de ces3 années-là. La majeure partie de l'augmentation de 1996 est dueà la flambée importante que l'Espagne a connue; ailleurs, l'amélio-rationde la surveillance et du dépistage peut expliquer le phéno-mène.

Flambées par pays notificateur

De nombreux pays ne peuvent toujours pas fournir de donnéesépidémiologiques concernant les cas de maladie des légionnairesqu'ils diagnostiquent. En 1996, seuls 9 pays ont rapporté desdétails sur les flambées (l'Angleterre et le Pays de Galles, l'Autri-che,la Croatie, le Danemark, l'Ecosse, l'Espagne, l'Italie, la Suèdeet la Turquie). Seules l'Autriche et l'Espagne ont signalé desflambées nosocomiales et, en Autriche, il s'est agi d'une flambéedans un hôpital qui avait notifié des légionelloses depuis 1985).Sept des 8 flambées communautaires ont été notifiées par l'Angle-terreet le Pays de Galles, et on les a associées à des sites industrielset des tours de refroidissement contaminées. L'autre flambée com-munautaireest survenue en Espagne en septembre et en octobre,et elle avait pour origine une zone industrielle dans les environs deMadrid où l'on a trouvé plusieurs tours de refroidissement positi-vespour L. pneumophila sérogroupe 1. L'une de ces tours étaitsituée dans la zone abritant la plus forte concentration de cas et ellea donné un isolement impossible à distinguer de ceux obtenuscliniquement à partir de plusieurs malades. Les 3 dernières flam-béesen Angleterre et au Pays de Galles ont été associées à desvoyages en Espagne, aux Etats-Unis d'Amérique et à Antigua-et-Barbuda,dans les Caraïbes.

Flambées par source d'infection

Des 22 flambées signalées en 1996, les systèmes d'eau chaude oufroide en ont provoqué 10, les systèmes de refroidissement par eau6 et l'eau thermale 1. L'origine est inconnue pour 5; l'une d'entreelles, en Espagne, a une origine nosocomiale et les autres sontassociées aux voyages.

Infections acquises lors de voyages

Le nombre total de cas de maladie des légionnaires associés auxvoyages en 1996 (246) s'est accru par rapport à 1995 et 1994.Néanmoins, certains pays n'ont toujours pas d'informations dispo-niblessur cette catégorie de cas, ce qui indique que les chiffres enquestion continuent d'être une sous-estimation. En 1996, 31 casdans 9 pays ont été associés à des voyages dans le pays de résidenceet 215 cas dans 15 pays à des voyages hors du pays de résidence.Les voyages à l'intérieur de l'Europe ont été à la source de lamajorité de ces cas, mais la proportion est passée de 88% en 1995à 80% en 1996.Il s'est agi d'un voyage en Espagne pour 49 cas, en Italie pour31 cas, en Turquie pour 28 cas, en France pour 23 cas, en Grècepour 19 cas, en Allemagne et au Royaume-Uni pour 7 cas chacun.D'autres cas liés à des déplacements en Europe ont impliqué unecroisière en Méditerranée et il y a eu entre 1 et 6 cas dans 12 autrespays européens. Dans 20% des cas, la source de la contaminationétait située en dehors de l'Europe; l'Afrique du Sud et les pays desCaraïbes sont les nouveaux pays où des voyageurs se sont contami-nés,soulignant ainsi la modification des déplacements touristiques entrepris par les habitants de l'Europe.

Comme dans les années précédentes, les cas liés aux voyagesdoivent être évalués en relation avec le grand nombre de visiteursdans les pays attirant beaucoup de touristes, comme l'Espagne et laFrance. Le taux d'infection par million de visiteurs en provenancedu Royaume-Uni se situe pour la Turquie à 9,25, soit plus dudouble que pour l'Espagne (3,85). Les chiffres pour l'Espagne, laGrèce, l'Italie et le Portugal sont tous très semblables (entre 3,25 et4,31 cas par million de visiteurs britanniques).

Méthodes de diagnostic

Sur tous les cas notifiés en 1996, 287 (18%) ont été diagnostiquéspar culture, 447 (29%) par séroconversion, 253 (16%) par détec-tionde l'antigène dans l'urine, 377 (24%) par un titre élevé desanticorps dans un sérum unique, 16 (1%) par recherche de l'anti-gènedans les voies respiratoires et 12 (0,8%) par amplificationgénique (PCR). La méthode de diagnostic a été signalée commeautre ou inconnue pour 174 cas (11%). Les proportions d'isole-mentet de détection antigénique dans l'urine sont restées lesmêmes qu'en 1995, mais celle des diagnostics par séroconversion adiminué pour passer de 42% à 29% et celle des titres uniquesélevés a augmenté de 19% à 24%.On ne connaît pas clairement la raison de la baisse des notifica-tionsde diagnostics établis par quadruplement du titre des anti-corps,mais elle pourrait s'expliquer par des hospitalisations pluscourtes et un manque de suivi des patients, ou par la décisionpolitique d'économiser des ressources en ne faisant pas de recher-chesérologique de suivi lorsque le traitement a déjà été administréau malade.L. pneumophila, sérogroupe 1 a infecté 1 176 cas (75% dutotal); 18% ont été diagnostiqués par isolement et 26% par séro-conversion.Les autres cas l'ont été par détection de l'antigène dansl'urine (20%) et par un seul titre élevé (21%).L. pneumophila d'autres sérogroupes ou de sérogroupe inconnua représenté 284 (18%) des infections en 1996. La mise en culturedu micro-organisme a été rapportée pour 58 (20%) de ces cas, lesautres étant principalement diagnostiqués au moyen de la sérolo-gie.On soupçonne que, si l'on disposait de plus d'informations, denombreuses infections classées comme dues à des sérogroupes ou àdes espèces inconnus seraient attribuées à L. pneumophila séro-groupe1.En 1996, les notifications ont attribué une plus faible propor-tiondes cas à d'autres espèces de Legionella ou à des espècesinconnues: 103 (7%), contre 114 (11%) en 1995.Sur les 287 isolements notifiés, 276 (96%) provenaient d'infec-tionsà L. pneumophila. Après le sérogroupe 1, les sérogroupes 3, 5et 6 sont les plus fréquemment isolés, ainsi que le montre leTableau 2. On a signalé un sérogroupe inconnu pour 19 isolements.Deux infections confirmées par culture étaient dues à L. bozemanii,1 au Danemark et 1 en France; 1 à L. feelii et 1 à L. parisiensis, ces2 dernières en France également. L'espèce de Legionella n'a pas étédonnée pour 7 isolements.

Conclusion

Il est encourageant de constater que les pays collaborateurs conti-nuentde donner chaque année des informations plus détaillées ausystème. La surveillance s'est améliorée dans de nombreux pays, cequi a permis de diminuer la proportion d'informations épidémiolo-giquesincomplètes de 50% en 1995 à 38% en 1996. Le nombretotal de cas notifiés en Europe en 1996 a continué d'augmenterdepuis 1994, ce qu'on peut probablement expliquer par les amélio-).

Méthodes de diagnostic

Sur tous les cas notifiés en 1996, 287 (18%) ont été diagnostiquéspar culture, 447 (29%) par séroconversion, 253 (16%) par détec-tionde l'antigène dans l'urine, 377 (24%) par un titre élevé desanticorps dans un sérum unique, 16 (1%) par recherche de l'anti-gènedans les voies respiratoires et 12 (0,8%) par amplificationgénique (PCR). La méthode de diagnostic a été signalée commeautre ou inconnue pour 174 cas (11%). Les proportions d'isole-mentet de détection antigénique dans l'urine sont restées lesmêmes qu'en 1995, mais celle des diagnostics par séroconversion adiminué pour passer de 42% à 29% et celle des titres uniquesélevés a augmenté de 19% à 24%.

On ne connaît pas clairement la raison de la baisse des notifica-tionsde diagnostics établis par quadruplement du titre des anti-corps,mais elle pourrait s'expliquer par des hospitalisations pluscourtes et un manque de suivi des patients, ou par la décisionpolitique d'économiser des ressources en ne faisant pas de recher-chesérologique de suivi lorsque le traitement a déjà été administréau malade.

L. pneumophila, sérogroupe 1 a infecté 1 176 cas (75% dutotal); 18% ont été diagnostiqués par isolement et 26% par séro-conversion.Les autres cas l'ont été par détection de l'antigène dansl'urine (20%) et par un seul titre élevé (21%).

1.pneumophila d'autres sérogroupes ou de sérogroupe inconnua représenté 284 (18%) des infections en 1996. La mise en culturedu micro-organisme a été rapportée pour 58 (20%) de ces cas, lesautres étant principalement diagnostiqués au moyen de la sérolo-gie.On soupçonne que, si l'on disposait de plus d'informations, denombreuses infections classées comme dues à des sérogroupes ou àdes espèces inconnus seraient attribuées à L. pneumophila séro-groupe1.

En 1996, les notifications ont attribué une plus faible propor-tiondes cas à d'autres espèces de Legionella ou à des espècesinconnues: 103 (7%), contre 114 (11%) en 1995.Sur les 287 isolements notifiés, 276 (96%) provenaient d'infec-tionsà L. pneumophila. Après le sérogroupe 1, les sérogroupes 3, 5et 6 sont les plus fréquemment isolés, ainsi que le montre leTableau 2. On a signalé un sérogroupe inconnu pour 19 isolements.Deux infections confirmées par culture étaient dues à L. bozemanii,1 au Danemark et 1 en France; 1 à L. feelii et 1 à L. parisiensis, ces2 dernières en France également. L'espèce de Legionella n'a pas étédonnée pour 7 isolements.

Conclusion

Il est encourageant de constater que les pays collaborateurs conti-nuentde donner chaque année des informations plus détaillées ausystème. La surveillance s'est améliorée dans de nombreux pays, cequi a permis de diminuer la proportion d'informations épidémiolo-giquesincomplètes de 50% en 1995 à 38% en 1996. Le nombretotal de cas notifiés en Europe en 1996 a continué d'augmenterdepuis 1994, ce qu'on peut probablement expliquer par les améliorations de la notification dans chaque pays. Néanmoins, l'amélio-rationde la surveillance pour les décès dus à la maladie deslégionnaires reste une priorité pour le fichier européen, afin devérifier l'efficacité continue des mesures de lutte dans les commu-nautés,les hôpitaux et les hôtels.

Les flambées liées aux infections d'origine communautairecontinuent d'être sous-représentées dans le fichier européen. Surles 24 pays ayant fait parvenir leurs données annuelles pour 1996,seuls 2 ont signalé des flambées d'origine communautaire. Toutesont été détectées en Angleterre et au Pays de Galles, à l'excep-tiond'une seule, signalée en Espagne. Dans la plupart des paysd'Europe existent de grandes conurbations industrielles où destours de refroidissement mal entretenues pourraient donner lieu àdes infections à Legionella dans la population locale. Il est donc trèsprobable que de nombreuses flambées d'origine industrielle échap-pentà la détection en l'absence de surveillance renforcée. Enrevanche, des cas groupés associés aux voyages ont été reconnusdans plusieurs pays, ce qui souligne peut-être la volonté plus fortedes pays collaborateurs de suivre ces cas à cause de la dimensiontouristique internationale et des implications économiques qui s'yassocient.

La proportion des cas associés aux voyages dans le fichier de1996 est de 16%, soit la même que l'année précédente. Il s'agit descas faisant partie du système de surveillance européen pour lamaladie des légionnaires associée aux voyages, créé en 1987. Cesystème, coordonné depuis Londres dès 1993 et soutenu par desfonds de la Commission européenne, a connu un grand succèsdans la réalisation de ses objectifs: la détection des cas groupés etdes flambées épidémiques associés aux voyages.

(D'après: Un rapport du Groupe de travail européen sur les infec-tionsà Legionella [EWGLI]; Communicable Disease SurveillanceCentre, Londres.)